Днес даваме повече пари за неизвестно количество здравни услуги; има бюрократизирана здравна система, неравностойно заплащане труда; пртивопоставяне между различните нива на здравната система
Доклад „Проблеми и перспективи за развитие на доброволното здравно осигуряване“, изнесен от д-р Мими Виткова, председател на Българската Асоциация на лицензираните дружества за допълнително здравно осигуряване, по време дискусия-кръгла маса по проблемите на българското здравеопазване.
С приемането на Закона за здравно осигуряване /ЗЗО/ през 1998 година се сложи началото на изграждане на здравноосигурителен модел за финансиране на Българското здравеопазване. Създаде се възможност
за развитие както на задължително, така и на доброволно здравно осигуряване. Последното беше предоставено на акционерни дружества, чийто периметър на дейност Законът очерта извън основния пакет
здравни услуги по задължителното осигуряване с възможност и за дублиране на здравните услуги от основния пакет.
Процедурата по лицензиране на дружествата за доброволно здравно осигуряване стартира едва през 2001 година. Същата година бяха лицензирани първите две дружества и техния брой се запази до
2003 година, когато с поправките в ЗЗО, необходимия капитал за регистриране на дружество за доброволно здравно осигуряване от 2 мил. лева беше намален на 500 хил. лева. До сега КФН е лицензирала 12
дружества за ДЗО.
Натрупаният в годините опит в областта на здравното осигуряване е достатъчен, времето също, за да се освободим от възлаганите в началото надежди, чрез него да бъдат решени всички проблеми на
здравната система. Действителността е различна, което задължава да бъде направен професионален анализ на развитието на здравноосигурителния модел и да се установят причините за разминаванията
между очаквания и резултати.
Проблеми съществуват както пред системата за задължително осигуряване, така и пред доброволното здравно осигуряване.
От задължителното осигуряване обществото очакваше по- добра организация и по- високо качество на здравните услуги; медицинските специалисти, по- справедливо и по-високо възнаграждение за
техния труд; политиците, подобряване ефективността от работата на здравната система.
Днес резултатът е: повече пари за неизвестно количество здравни услуги; силно бюрократизирана и дезинтегрирана здравна система, която вместо да подобрява достъпа до медицинска помощ го
затруднява; неравностойно заплащане труда на медицинските специалисти, което доведе до противопоставяне между различните нива на здравната система и отделните медицински специалности.
Под девиза разширяване правата на пациента стигнахме до единственото право пациентът да избира своя общопрактикуващ лекар и неговото здраве и живот да зависят от квалификацията на този лекар; от
телефонните връзки, за да се влезе в контакт с него; от датата, когато се разболяваме, обвързана с наличието или изчерпване на лимитите за преглед от специалист и изследвания и в крайна сметка от
случайността за добро съчетание на всички тези условности.
Доказателство за ниската ефективност на здравната система са повишените разходи за здравеопазване на фона на влошаващите се здравни показатели.
Неясен е механизмът на вземане на управленски решения относно финансирането на здравната система, след като в националната статистика липсват всякакви данни за дейността на извънболничната
помощ, а болничната статистика е силно деформирана, поради двойнственния механизъм на финансиране- НЗОК и МЗ до сега и поради липсата на доста нозологични единици в клиничните пътеки
тази година.
Данните за заболеваемост на населението в България не се получават на база обръщаемост за медицинска помощ, а са екстраполация на данни от преди 20 години.
Основното предимство на осигурителната система е, че тя финансира дейности. След като липсва статистика или тя е ненадежден източник на информация за обема дейности, които системата
извършва, закономерен е въпросът по какви критерии се управляват средствата на общественото здравно осигуряване, на какво се базират твърденията за тяхната достатъчност или недостиг. Възможно ли е
с молив преди години да имаме статистика, която да отразява броя преминали болни през звената на извънболничната помощ, през участъковите лекари и специализираните кабинети, броя на изследванията,
на профилактичните прегледи и на средствата разходвани в тези направления, както и разходите за всеки преминал през извънболничната помощ пациент, а днес в ерата на информационните технологии,
здравната статистика да е бяло поле и сбор от неверни данни. Какви са критериите за планиране на разходите, за определяне на приоритетните за финансиране направления.
Основните проблеми на здравноосигурителната система са недофинансираният основен пакет здравни услуги и неефективното разходване на средствата. НЗОК разпределя предоставените й средства, но липсва
реално остойностяване на здравните услуги, за да има яснота наличните средства каква част от действителните разходи покриват.
Поради липса на гарантирани права по задължителното здравно осигуряване доброволното здравно осигуряване най- често дублира здравните услуги от основния пакет. Става дума не само до високо
специализирани изследвания, а за дублиране примерно на цялата извънболнична помощ.
Доброволно осигурените лица имат право на директен достъп до специалист без насочване от GP, поради което те губят правата си по задължителното здравно осигуряване и всички разходи за прегледи и
изследвания се поемат от доброволното осигуряване, независимо от заплатената задължителна здравноосигрителна вноска.
Надзорът върху дейността на дружествата за доброволно здравно осигуряване е в две ведомства- Комисия по финансов надзор /относно лицензиране и финансова стабилност/ и Министерство на
здравеопазването /специализиран надзор върху качеството на здравните услуги/.
Доброволното здравно осигуряване, макар и законово регламентирано от 1998 година, не се разви в тези години като съвременен пазар на здравни услуги. Приходите на всички дружества за
доброволно здравно осигуряване за 2004 год. са около 11милона лева, при здравен бюджет 1,7 милиарда лева. За деветте месеца на 2005 година по данни на КФН доброволното здравно осигуряване
регистрира приходи от 15 милиона лева. До края на годината приходите на дружествата за доброволно здравно осигуряване ще достигнат около 20 милиона лева. На практика това е бюджета на
една не голяма болница. Причините за слабото развитие на доброволното здравно осигуряване са много и комплексни.
1.В страната липсват традиции в областта на здравното осигуряване. Все още гражданите очакват държавата да поеме основните ангажименти за тяхното здраве. Доказателство за това е и големия брой
граждани, които не заплащат задължителните здравноосигурителни вноски без да са в групата социално слаби;
2.Ниските доходи на населението не позволяват да се заделят средства за доброволно здравно осигуряване поради това, че разходите на домакинствата се насочват преди всичко за храна, отопление,
дрехи и други основни нужди; Почти липсват данъчни облекчения върху вноските за доброволно здравно осигуряване за физическите лица / едва 10% от доходите заедно със застраховка „живот” се
освобождават от данък/;
3. Данъчните облекчения за работодатели в размер на 40 лв. месечно необлагаеми суми за всеки работещ / дадени за доброволно пенсионно, доброволно здравно
осигуряване, доброволно осигуряване за безработица и застраховка живот/ не стимулират работодателите да закупуват допълнителни здравни услуги за своите работници чрез доброволното здравно
осигуряване, поради краткосрочността на осигуровката и липса на натрупване в индивидуална партида, което предлага пенсионното осигуряване и застраховките;
4. Нерегламентираният и финансово необезпечен основен пакет здравни услуги по задължителното здравно осигуряване затруднява гражданите в решението им да заплатят още една осигурителна вноска за
едни и същи здравни услуги;
5. Нерегламентираните плащания в лечебните заведения се наложиха като правило за получаване на здравни услуги и са предпочитани пред доброволното здравно осигуряване. В борбата с тези деформации в
здравната система доброволното здравно осигуряване е едно от възможните решения, но не единственото.
6 Проблемите на мениджмънта и незадоволителното качество на медицинско обслужване в обществените лечебни заведения не позволяват доброволно осигурените лица да получат желаното качество на здравни
услуги, за да се засили интереса към продуктите на доброволните здравноосигурителни дружества.
7. Малкото средства, които се събират по доброволното здравно осигуряване води до това, че ние не сме интересен финансов източник за лечебните заведения. В същото време изискваме качество на
услугите. Всички пациенти, за които не достигат направления при общопрактикуващите лекари за специалист и за изследвания са принудени да заплащат за това директно. Този източник на средства за
лечебните заведения е далече по- голям от доброволното здравно осигуряване, поради което е и предпочитан.
8. Слабо развитият частен сектор лечебни заведения, предоставящи ограничен обем здравни услуги, преди всичко в извънболничната медицинска помощ, не позволява да се развие каквато и да е
конкуренция, особено в болничната помощ и в малките населени места;
9. Лечебните заведения като търговски дружества сами формират цени на здравни услуги, без всякакъв държавен регламент и надзор. Поради географското си разположение в страната те много често
са монополисти на здравни услуги. Това принуждава дружествата за доброволно здравно осигуряване да примат техните цени, в което няма никаква пазарна логика и води до оскъпяване на продуктите.
10. Законодателят не реши въпросите относно границата между здравно застраховане и здравно осигуряване и абонаментните договори на лечебните заведения. Поради това застрахователите на практика
извършват здравно осигуряване с възстановяване на разходи, а лечебните заведения абонаментно здравно осигуряване,т.е. управление на финансов риск без лиценз и без всякакъв държавен надзор. Всичко
това допълнително ограничава възможностите за развитие на пазара на здравни услуги. КФН и МЗ са длъжници към Закона и към доброволното осигуряване относно закононарушенията на лечебните
заведения.
Доброволното здравно осигуряване не може да се разглежда откъснато от системата за здравно осигуряване и от развитието на здравеопазването.
Системата за финансиране е само инструмент за постигане на целта “повече здраве”. У нас освен, че самата система за здравно осигуряване има твърде много нерешени проблеми, липсва политически и
обществен консенсус върху цялостната концепция за развитие на здравеопазването. Опитът чрез смяна на модела на финансиране да се решат всички проблеми на здравната система се оказа неуспешен,
защото така целите на промяната бяха подменени със средствата. Проблемите на собствеността, на структурата, на управлението на здравната система на макро- и микрониво остават нерешени.
Конституционните права на българските граждани на достъпна медицинска помощ и здравно осигуряване са вменени в дълг на държавата и нейното място в здравната система в новите условия е да
създава стандарти и да изгради система за перманентен контрол за тяхното спазване; да произвежда кадри и да носи отговорност за тяхната квалификация; да изгради здравна мрежа съответна на здравните
потребности на населението; да равнопостави всички видове собственост в нея, като не допуска всяка от тях да се развива паразитирайки върху останалите; да децентрализира управлението, като повиши
отговорностите и не допуска хаос; да интервенира, когато е необходимо в интерес на общественото здраве; да мониторира резултати и да изработва анализи и прогнози за развитие на системата, за
нейното доближаване до европейските стандарти.
Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване неведнъж е поставяла проблемите на вниманието на ръководствата на комисията по здравеопазване на НС и МЗ. За
съжаление, до сега на нас не се гледа като на партньор при решаване на някои от натрупаните проблеми в здравеопазването, а като на формална реклама за пазарност в здравната система. На прага на
присъединяването ни към ЕС и на фона на огромното, макар и стаено обществено недоволство от цялостната организация на здравното обслужване у нас, вече е невъзможно да се прехвърлят политически
решения към бъдещи периоди.
Обществото не е в състояние да задели много повече средства за здравеопазване и ние това добре го разбираме, достатъчно е „черните каси”, сумите в които по данни на представителни социологически
проучвания се доближават до официалния бюджет за здравеопазване да бъдат затворени и тези средства регламентирано да постъпят в здравната система. Поради предизвестения недостиг на средства от
особена важност е да бъде засилен обществения контрол върху тяхното разходване.
Доброволното здравно осигуряване е невъзможно повече да продължава да вегетира. Убедихме се, че причината за слабото му развитие не е в недостатъчния брой дружества, а в липсата на реален пазар на
здравни услуги. През 2006 година ще бъде консумиран половината от натрупания резерв на НЗОК, без да се променя размера на здравноосигурителната вноска. Ресурсът от политическо време за вземане на
решение за гарантиране на финансова стабилност в здравната система е само една година.
Дисбалансът между обема здравни услуги в основния пакет и финансовите възможности на НЗОК за неговото обезпечаване е очеваден факт. Това явление, ако не бъде коригирано с мотива за политическа
целесъобразност, ще трупа само обществен негативизъм към здравното осигуряване изобщо.
Днес доброволните здравноосигурителни фондове извършват на практика заместващо здравно осигуряване в областта на профилактиката и извънболничната помощ, допълнително здравно осигуряване в
болничната помощ и допълващо в областта на реимбурсирането на лекарствата. Нашето, българско заместващо осигуряване по- скоро е дублиращо, защото осигуреното лице заплаща два пъти за едни и същи
услуги, а допълнителното относно болничната помощ е допълнително като заплащане от фондовете към болницата на допълнителни средства, без да се получават повече и по- качествени услуги за доброволно
осигурените лица.
Опасността от фалити на дружествата за доброволно здравно осигуряване, ако поемат и основния пакет здравни услуги не е по- голяма от опасността от фалит на НЗОК. В единия случай са застрашени само
част от осигурените лица, а във втория всички осигурени. Рискът може да бъде значително ограничен, ако демонополизирането на здравното осигуряване започне с даване на право за излизане от системата
на задължителното осигуряване и избор на доброволен здравноосигурителен фонд на лица над определени доходи. Ако тези средства се събират от НОИ и ежемесечно постъпват в избрания здравно
осигурителен фонд, рискът става почти минимален. Така осигурените лица ще имат право на избор на Осигурител, НЗОК ще трябва да работи в конкурентна среда, а лечебните заведения ще търсят сами
фондовете като източници за финансиране, което ще стимулира качество на здравното обслужване. Същият механизъм може да се приложи и ако бъде избрана форма на доплащане на здравните услуги.
По всички поставени проблеми има не е едно възможни решения. Въпрос на политическа воля е проблемите да бъдат ясно дефинирани, да се предложат за професионален и обществен дебат възможните решения
и да се поеме политическата отговорност за избора. Според нас няколко проблема трябва да получат почти спешно решение:
1.Каква система на здравно осигуряване изграждаме. Ще се развива ли у нас частно здравно осигуряване от европейски тип, или не. Ако се развива какви отговорности ще му възложим и коя е неговата
пазарна ниша.
2.Средствата за здравеопазване са недостатъчни. Всички възможни решения поставят предварително условие за актюерски разчети относно необходимия размер на здравноосигурителната вноска, за да бъде
финансово гарантиран основния пакет здравни услуги. Когато това бъде направено избора е между: - увеличаване на здравноосигурителната вноска за всички и управление на средствата от НЗОК или от НЗОК
и частни фондове с въвеждане на заместващо доброволно осигуряване;
- запазване на сегашния размер на вноската и въвеждане на доплащане за основния пакет здравни услуги чрез доброволното здравно осигуряване или кешово при потребяване на услугата;
- прехвърляне на средства от републиканския бюджет към НЗОК, без промяна в здравноосигурителната вноска.
3.Как ще подобрим ефективността в разходването на обществените средства за здравеопазване. Каква система за контрол върху разходите ще изградим. Доброволното здравно осигуряване може съществено да
повлияе на тези процеси.
4.Как да извадим средствата от черните каси в здравната система и да ги насочим към нея, вместо към личните джобове. Доплащането за основния пакет здравни услуги ще доведе ли автоматично до тяхното
ликвидиране.
5.Кой ще определя цените на здравните услуги и каква е ролята на държавата в този процес. Идеята всеки изпълнител на здравни услуги сам да определя цената и да се доплаща всяка разлика между
заплащаната от НЗОК цена и тази на изпълнителя на здравни услуги не е добра поради монополното положение на изпълнителите; поради това, че с такъв подход не се стимулира ефективно разходване на
средствата от тях и че цената не е синоним на качество на услугата.
6.Как ще начертаем здравната карта на България- на база реални потребности от медицински специалисти, болнични легла и здравни институции или на база чисто пазарни механизми. Според нас двата
подхода трябва взаимно да се допълват, а не да се изключват. Наличната здравна карта у нас отразява статуса в момента, но не отразява нито потребностите на населението от медицинска помощ, нито
пазарна логика за развитие на системата.
7.Що е то структурна реформа в здравеопазването. Съкращаване на болнични легла и персонал или трансформация на неефективни структури в други, които са необходими, но липсват. По брой на висши
медицински кадри днес сме под средните данни за Европа, а по брой на средни кадри, на доста ниските Европейски стъпала. Продължаването на съкращенията не застрашава ли вече качеството на здравните
услуги. Намаляването на броя на леглата в болничните стаи не намалява разходите за отопление, осветление, подръжка.
8.Българското здравеопазване ще следва ли развитието на Европейските системи за интегрирани здравни грижи, където с минимална загуба на време пациента получава комплексно медицинско обслужване, или
ще продължи тенденцията на дезинтеграция достигнала до загуба на пациента по пътя от общопрактикуващия лекар през специализираните кабинети и лаборатории пръснати в целия град до
високоспециализираната и болнична помощ. Какво предлагаме на чуждестранните пациенти като доказателство за достигнати критерии за членство в ЕС- частни кабинети на видни професори, помещаващи
се в жилищни кооперации на пети и десети етаж. Лаборатории в също такива помещения, без всякаква апаратура, в които само се взема кръв и се работи на друго място, плаща се и се отказва да се
издаде фактура. Приватизацията на поликлиники в областни градове е сведена до продажба на отделни кабинети, в които всеки реже водопровод и ел. инсталация, за да си постави водомер и електромер.
Едва дали това е европейската визия за развитие на здравеопазването.Каква е нашата.
9.Как ще преодолеем управленската инсуфициентност на макро- и микро равнище. С изискване на дипломи по здравен мениджмънт или с избор на проект за развитие на даден сектор или здравна институция.
Как собственика държава или община участва в управлението на собствеността и какви са отговорностите на техните представители в управлението. Трябва ли да сменим собствеността, за да решим
проблемите на управлението
10.Системата за акредитация на лечебните заведения гарантира ли по- високо качеството на здравните услуги и как тя се вписва в европейските системи за оценка на качеството, които са външни системи
за оценка, а не самооценка, каквато на практика е системата за акредитация у нас.
Това са само част от проблемите, без решаването на които здравеопазването не може да бележи развитие. Решаването само на един проблем не означава нищо. Всички те са взаимно свързани и за това
трябва да бъдат дискутирани заедно. Нашето желание е да провокираме дискусия, защото без нея няма решения. Едва дали днес ще намерим верните отговори на всички проблеми, но сме длъжни да ги
посочим, да предложим нашите виждания по възможните решения и да стимулираме институциите и политиците да ги вземат скоро, защото времето за отлагане отдавна е изтекло.
Ако не се дадат политически отговори на тези и други наболели проблеми в здравеопазването през тази година, на прага на членството ни в ЕС ще бъдем свидетели не само на натрупване на задължения на
болници, но и на преустановяване на дейност в тях, както и на сериозни дефицити в бюджета на НЗОК. Желателно е да не се стига до крайности. Искрено се надяваме, че е налице политическа воля, както
за дискусии, така и за решения.
