Имаме комбинирана застраховка "Живот" и "Трудова злополука" в ЗАД "ДЗИ". Един наш служител претърпя трудова злополука. След изтичане на срока на временната нетрудоспособност, ние представихме всички изисквани в подобни случаи документи на застрахователя, а именно: молба по образец, служебна бележка, копия на болнични листове, копия на амбулаторни листове, копие на ЛАК, копие на Разпореждане на НОИ за признаване на злополуката за трудова по чл. 55, ал. 1 от КСО, Декларация за трудова злополука и Протокол за трудова злополука. Получихме писмо от Дирекция "Администриране и плащания" на ЦУ на ЗАД "ДЗИ", че нямат основания за плащане на предявената претенция поради следното: 1. Описаното събитие (при придвижване и неволно стъпване на криво) не отговаря на дефиницията за злополука предвид текста на т. 59 от Общите условия на рискови застраховки "Живот". 2. Терминът трудова злополука не се покрива с дефиницията за застрахователна злополука. 3. Полученото увреждане на здравето не е възникнало по механизма на застрахователна злополука. За информация т. 59 от ОУ за рискови застраховки "Живот" гласи следното: ЗЛОПОЛУКА е внезапно, случайно събитие с външен за застрахования произход, настъпило през срока на застраховката и не по волята на застрахования, което му е причинило смърт или различно по тежест телесно увреждане(на кожа и подкожие, опорно двигателен апарат, вътрешни органи и системи, централна и периферна нервна система). Въпросите са ми следните: 1. Има ли в нормативните актове дефиниция за злополука? 2. Считат ли се за злополука изкълчвания, обтягане или скъсвания на стави, сухожилия и мускули вследствие на собствени сили? 3. Правилно ли е тълкуването на нашия застраховател на дефиницията за злополука предвид текста на т. 59 от ОУ на рискови застраховки "Живот". 4. След като злополуката е призната за трудова с Разпореждане на НОИ има ли право застрахователя да не е признае за злополука?

1.1. В нормативните актове няма принципна дефиниция за „злополука”. 1.2. Определение за „трудова злополука” дава Кодексът за социално осигуряване, чл. 55. Друго, по-стеснено понятие за трудова злополука е дефинирано в Наредба за задължително застраховане на работниците и служителите за риска "трудова злополука”- /§1 от Допълнителните разпоредби/. Това определение, обаче, се прилага само при задължителните застраховки, които трябва да сключват работодателите за определени видове дейности, 1.3. В нормативните актове няма легална дефиниция „застрахователна злополука”. Всеки застраховател дава определение за „застрахователна злополука” в своите Общи условия по доброволните застраховки /каквато е обсъжданата/, а Общите условия са част от застрахователния договор, застрахованият се е запознал със съдържанието, понятията и ограниченията им преди сключване на застраховката и ги е приел. 2. В случая, съгласно т. 59 от ОУ, действащи към момента на сключване на застраховката, понятието „злополука” е дефинирано от застрахователя ДЗИ като „събитие с външен за застрахования произход”, което изключва каквито и да са травми вследствие „напрягане на собствени сили”. 3. Съгласно ОУ на ДЗИ, поетият със застраховката риск “злополука” има следната характеристика: внезапно събитие; събитие настъпило не по волята на застрахования; събитие причинило определена травма; събитие с „външен за застрахования произход”. Именно липсата на последния елемент отличава настъпилата трудова злополука от застрахователната злополука и обосновава отказа от плащане – не е налице застрахователно събитие /застрахователна злополука/, а оттам – не е налице покрит риск. 4. Както бе обяснено по–горе, понятията „трудова” и „застрахователна” злополука имат различен смисъл и обхват, обслужват различни фактически и правни ситуации и не са идентични, поради което всяко плащане за злополука по доброволни застраховки застрахователят преценява според определението в Общите условия, т.е. според застрахователния договор. Отговорът е предоставен от ДЗИ