Справедливост или морален дълг

За да има качествено здравеопазване в България, са нужни много пари

Милена Ангелова*

Изглежда, спорът за промените в закона за здравното осигуряване приключи. Приетите нови текстове дават възможност на българите, пребиваващи за дълго или постоянно в чужбина, да прекъсват и възобновяват участието си в здравната каса. Има обаче няколко факта, които са важни, а като че ли останаха незабелязани.
В здравеопазването има два коренно различни начина на застраховане, чрез които да се постигне справедливост при разпределението на медицински услуги. Първият може да се нарече принцип на инвестирането, вторият - принцип на равенството.
Инвестирането е справедлив принцип в смисъл, че всеки получава каквото е вложил. Ако някой е с по-висок риск за това, за което е бил застрахован - смърт, заболяване, травма, - обикновено плаща по-висока вноска или получава по-ниска компенсация.
Равенството е различен начин на справедливост, който напомня добре познатата ни от близкото минало формулировка - "От всекиго според способностите, всекиму според нуждите".
Нека си ги представим така: първото е етика на индивидуализма, второто - етика на солидарността.
При здравното осигуряване тази разлика е много ясна. За вярващите в инвестирането този, който спортува редовно и не пуши, не е длъжен да спонсорира здравето на друг, който не полага никакви грижи за себе си. А и защо богатите да не си купят по-добро медицинско обслужване? Каквото влагаш, това получаваш.
За вярващите в равенството не е морално бедните да бъдат лишени от медицинска помощ и тази помощ трябва да бъде субсидирана от останалите. Истина е, че тези, които се нуждаят най-много от лекар, често са най-неплатежоспособни.
Щом дадена страна избере един от тези противоположни принципи на справедливост, тя изгражда система на здравеопазване, която да му съответства.
Инвестиционният тип здравеопазване може да се управлява с минимално участие на държавата, но само ако хората приемат, че ще има прослойка от обществото, която няма да е в състояние да плаща здравни осигуровки. И ако приемат, че ще има три типа здравни услуги - спешна помощ, като се наложи, за най-бедните, прилично здравеопазване за средната класа и "бутикова" медицина за най-богатите. Преди време подобна теза беше поднесена от страниците на вестник "Сега".
Равенството от своя страна ще позволи на всеки еднакъв достъп до медицински грижи, чиито цени ще се плащат от прогресивен данък и ще налагат активната намеса на държавата, която да попречи на здрави и/или богати да се чувстват експлоатирани и да откажат участие.
В реалния свят няма страна, която да е приела само един от принципите за справедливост в здравеопазването в чистия му вид; всяка страна се доближава максимално до един от тях. Най-близко до принципа на инвестиране е САЩ - 43 милиона от населението, са били без здравно осигуряване за миналата година. Япония, Канада, Великобритания, а отскоро и България са поели различна посока.
Има един любопитен факт от ранната история на японската здравноосигурителна система.
През 20-те години на миналия век големите японски компании са били задължени до осигурят медицинско обслужване на техните работници. Парадоксално, на тази видно положителна стъпка са се съпротивлявали всички. Работодателите не искали да плащат за работник, който боледува. Работниците не искали лечението на трудови злополуки да се плаща от здравните осигуровки. Лекарите пък не харесвали по-ниското заплащане на услугите им. В този момент абсолютно никой не е видял дългосрочните предимства - бизнесът не разбира, че се заздравява връзката между работник и работодател; работниците не разбират, че се осигурява достъпът им до медицински грижи; лекарите не разбират, че услугите им, макар и по-ниско платени, ще бъдат повече търсени. Точно както у нас сега мнозина не виждат предимствата на задължителното здравно осигуряване, а са се вторачили само в недостатъците на здравната каса.
Японският план е приложен "със сила" от бюрократите в тогавашния еквивалент на здравното министерство. Ето ви един красноречив пример за това, че бюрокрацията върши и добри дела, не само поразии.
Японската застрахователна система започва с 3% от населението, за да обхване 100% през 1961 г. Следват две десетилетия на конфликти, компромиси и промени, за да се стигне до днешното си сравнително безпроблемно функциониране.Дали ние можем да си позволим половин век нагласяне?Струва ми се, че приетите промени в закона, отнасящи се до заплащането (или по-скоро не-плащането) на здравни осигуровки от българите, пребиваващи в чужбина, е в съзвучие с принципа на инвестирането - след като не ползваме и няма начин да ползваме нещо, то не е справедливо да плащаме за него. Законът не отменя напълно това наше задължение като български граждани, но значително ни облекчава при изпълнението му.
Но българската система на здравно осигуряване е изградена на принципа на равенството. Аз лично като лекар няма да скрия, че това много ме радва. И ще кажа защо.
В Хипократова клетва е казано, че ще упражняваме изкуството си независимо от социалния статус на болния човек, че личната изгода никога няма да е преди дълга към пациента. И че се стремим към справедливо и хуманно разпределение на средствата за здравеопазване. Здравето не е лично, то е обществено благо. И не е грижа само на лекарите или на индивидуалната личност, а на цялото общество. Лично благо е къщата, спокойно сме приели, че богатите българи ще обитават големи къщи в полите на Витоша. Здравето и образованието са обществени блага - те са важни за нацията ни и всеки, независимо от възможността си да плати, трябва да има право на тях. Едва ли някой може да оспори това.Каква е връзката на всичко това с промените в закона?Ами по-лесно е да се събират по-малки вноски от колкото се може повече хора и от тях да се плаща лечението на онези, които имат нужда. Това не е персонален влог, не е лична инвестиция за бъдещето, не са бели пари за черни дни. Ние не плащаме сега, защото може би ще се разболеем в бъдеще. Ние, здрави, прави и млади, плащаме за лечението на онези от нас, на които се е случило да се разболеят.
Плащайки вноските си в българската здравноосигурителна каса, ние се грижим не за собственото си здраве, ние се грижим и помагаме на българите у дома - родители, братя, сестри, приятели, съседи, познати и най-вече напълно непознати. Може ли да сме безразлични?
Духът на българския закон за здравно осигуряване, дори и след приетите промени, повелява, че всеки български гражданин според възможностите си трябва да даде скромната си дан за едно безспорно изключително добро общо дело. Аз съм убедена, че българите в чужбина не бива да загърбват тази възможност.Може би законът е несправедлив, защото много от нас вече са осигурени в страните, в които живеят. Може би ако един или двама внесат в касата 200 лева годишно, тези пари ще потънат незабелязани. Но ако 100 000 българи над 26 години, работещи и учещи в чужбина, внесат по 200 лева годишно (което приблизително е минималната вноска и което, съгласете се, не е много), ето ви 20 милиона лева. И това е крупна сума, която ще бъде от значение.
Може да е сумата, с която да се поставят основите на центъра за лечение на тежко болни деца, вместо да се пращат тези деца за лечение в чужбина. У нас има достатъчно добри професионалисти, които да се справят с тази задача.
Може да е сумата за програма за ранна диагностика на ракови заболявания или за национална програма за лечение на хипертонията или за какво ли още не.
Сигурно изглежда несправедливо българи, които се извън страната, да плащат българските здравни осигуровки, но след катастрофата, която преживя страната ни, от всички нас, особено от по-успелите, по-образованите, по-заможните, по-здравите, ще се налагат, очакват и изискват по-специални усилия. Ако, разбира се, имаме някаква по-голяма обща цел, а не всеки е оставен да се спасява поединично и както може.
Развитите страни отделят средно по 8% от огромен брутен национален продукт за здравеопазване (в САЩ се отделят най-много - цели 14%), а нашата малка страна успява да задели едва 4.8% от несравнимо по-малък БНП. В Япония се харчат годишно по $2,131 на човек за здравеопазване, ние у дома харчим по $303 - седем пъти по-малко.Е, как да се оправим с отвратително високото ниво на детска смъртност - в България, преди да навършат 5 години, от 1000 дечица умират 17. В Япония този показател е сред най-ниските в света - умират 4 на 1000 деца. Или как да помогнем на мъжете ни, дето умират средно на по 68 години. Японците имат бащите си средно 10 години по-дълго.
Доброто медицинско обслужване и доброто обществено здравеопазване са един от начините. Разбира се, има и други, но това е отделна тема.
И накрая няколко цифри, които могат да се сторят любопитни за неизкушените в здравни дела.
Най-болните 2% от населението има нужда от здравни услуги, които поглъщат 40% от бюджета на здравното осигуряване. За едва 10% от населението се харчат 70% от ресурсите. Около 30% са истински късметлии - те не ползват никога нищо. Не ползват, а плащат. Също като нас. Това справедливо ли е? За мен категорично да. Дано да съм успяла да убедя поне някого.

* Авторът е доктор на медицинските науки. Факултет по анестезиология и реанимация към Медицински и стоматологически университет-Токио.