Анализ на Радостина Камбурова
В страни със социално здравно осигуряване частното покритие за лекарствени осигуровки просто следва същите процедури за лекарствените средства като тези за основните задължителни придобивки. Допълнителните средства в частното здравно осигуряване отиват за по-щедрото заплащане на лекарите и допълнителни придобивки при хоспитализирането.Медицинските разходи са непредвидени и често са сериозно бреме за пациентите и техните семейства. В задължителното здравно осигуряване за цялото население НЗОК все повече стеснява пакетът от предлаганите безплатни услуги и лекарства. Създадената институционална рамка регламентира дейността на доброволните здравно-осигурителни дружества и ги обособи като алтернатива на НЗОК. През изминалата година издадени бяха лицензи за извършване на допълнително доброволно здравно осигуряване на две здравноосигурителни дружества- Българска здравноосигурителна компания „Закрила" АД и на Обединен здравноосигурителен фонд „Доверие" АД.
Започна, макар и в начален етап, да се осъществява допълнителното доброволно здравно осигуряване в България.
Частните осигурители предлагат по-щедър избор в покритието на лекарствени, фармацевтични продукти от ограничените списъци на здравните фондове. За подобни позиции обикновено пациентът заплаща на фармацевта (както го прави и всяко социално осигурено лице за позициите от негативния списък), след което разходите му биват възстановени от неговия частен осигурител.
Много добро развитие на застрахователния пазар получи „Комплексната здравна застраховка". По данни за 2001 година нейният относителен дял в прихода на този вид застраховане е 14.47%. Здравните застраховки „Здравна" и „Болнично лечение" също отбелязват добро развитие на пазарните данни. Анализът на риска на този вид застраховане оказва добро развитие, като се вземе предвид, че реализираните нето квоти на изплатените обезщетения е около 90%.
КАКВА ПОДКРЕПА МОЖЕМ ДА ПОЛУЧИМ ПРИ НУЖДА ОТ ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА КОМПАНИЯ?
В случай на заболяване или злополука през всяка застрахователна година ще бъдат изплатени:
1. Разходи за медицински преглед и изследвания - покриват до 10% от застрахователната сума.
2. Извършените разходи за медикаменти над 2 лева се възстановяват най-често до 10% от застрахователната сума.
3. Дневни пари за болничен престой -1% от застрахователната сума за всеки ден престой в болницата.
4. Сума за оперативно лечение на органи и системи до процент от застрахователната сума, равен на процента, определен за извършената операция в Хирургическата таблица на конкретния застраховател. „Заболяване" или „Злополука" са друг вид застраховка покриващи медицински разходи. „Заболяване" или „Злополука" винаги могат да развалят удоволствието от пътуване в страната и в чужбина.
5. Стоматологична помощ при злополука е опция в пакета от услуги. Покрива до10% от застрахователната сума.
Различните застрахователни компании предлагат различни бонуси на класическата здравна застраховка. За решаването на такива проблеми „Булстрад" предлага две застраховки. Едната е разработена съвместно с Inter Partner Assistance, влизаща в състава на АХА Insurance GROUP, където има денонощно работещи центрове в цял свят. В зависимост от желанието на клиента застрахователният лимит е в размер на 4000, 10 000, 15 000, 30 000 щатски долара.Чрез тази застраховка се осигуряват следните покрития и услуги: поемат се разходите за медицинско обслужване в случаите на внезапно заболяване, при необходимост се осигурява преместване до най-близката болница и ако се налага, репатриране в случай на смърт.
При другата застраховка се поемат разходите за оказана спешна медицинска помощ на застрахования, както разходите за лекарства и разходите на репатриране на застрахования до България. Застраховката „Злополука" и „Заболяване", валидна за територията на Република България, покрива рисковете за трайна загуба на трудоспособност вследствие на злополука, а също така смърт, причинена от такава. Срещу допълнителна застрахователна премия се поема временна загуба на трудоспособност, както и еднократно възстановяване на разходите за закупуване на лекарствени средства.
КАК Е РЕШЕН ПРОБЛЕМЪТ СЛЕКАРСТВЕНИТЕСРЕДСТВА ПО СВЕТА?
Америка е единствената страна, в която почти цялото здравно осигуряване е частно, където няма масирана социална осигурителна програма, където ролята на националното правителство в лекарствената политика е ограничена до удостоверяването на сигурността и ефективността.
Ето защо американското частно здравно осигуряване има проблем в ограничаването на бройките и цените на лекарствата.
Най-конкурентната, добре финансирана и глобализирана фармацевтична индустрия произвежда голям брой лекарства за една и съща диагноза. Победителят в конкурентното надбягване за някое ново откритие патентова формулата, защитава търговската марка и придобива лиценз за продажба в Съединените щати от Администрацията за храните и лекарствата, когато предписващите лекари са разрешили заместители. Оттук това води и до битка между осигурителите и лекарствените компании, като всеки от тях се опитва да повлияе на лекарите и фармацевтите. Осигурителите и производителите никога не преговарят директно. Осигурителите налагат методи, които биха намалили разходите: лекарите да предписват общи субстанции или да разрешават на фармацевтите да използват заместители.
Сдруженията на фармацевтичните производители и професионалните сдружения на фармацевтите по силата на антитръстовите закони не могат да разработват ценови листи за цялата индустрия. Така всеки се обляга на частно издаваните годишни каталози за фармацевтите в страната; те изброяват всички лекарства със и без рецепта, които понастоящем се намират на пазара наред с техните „средни цени на едро". Пациентът занася на фармацевта своята идентификационна карта, разрешава на фармацевта да захрани картата в компютъра си. Ако пациентът настоява да отиде при фармацевт, който не участва в сдружението, той следва една старомодна последователност. Плаща на фармацевта изцяло, губи пари от допълнителното фактуриране на фармацевта. Когато осигурителите започнаха да предлагат лекарствено осигуряване в широк мащаб, те следваха примера фармацевтите да получават разходите по закупуването на медикаментите си плюс хонорар за изписването; премиите според процента на съвместно плащане на пациентите. Но макар осигурителните компании да можеха да подписват осигуровката, те не бяха в състояние да администрират отношенията с аптеките, нито да администрират заявките за заплащане. Тогава се появиха млади предприемачи, които да представляват
ЗДРАВНИТЕ ЗАСТРАХОВАТЕЛ И В ДОСАДНАТА РАБОТА ПО ПЛАЩАНИЯТА НА ПАЦИЕНТИТЕ.
Водещи началото си в 60-те години и специализиращи се във фармацията, те са предшествениците на администраторите - трета страна, които през 80-те години предложиха да управляват всички здравни плащания за осигурителните компании и само-осигурените групи. Възникнали на Запад, тези фирми (като Фармацевтичната картова система или PCS) управляват лекарственото осигуряване в цялата страна. Някои управленски фирми бяха създадени от самите фармацевти, а операциите им се разпространиха в цялата страна (като Paid prescriptions например).
Разпространението на тези схеми илюстрира как малкомащабните пазарни отношения не могат да оперират в който и да е сектор на здравното финансиране. Оперирането на пазар чрез милиони локализирани връзки не би могло да е успешно, когато услугите, каквито са лекарствата, са стандартизирани в национален и дори в международен мащаб и когато финансирането зависи от големи пулове като националното или щатско здравно осигуряване. Американските каталози за цените на едро (АКЦЕ) за всички лекарства със или без рецепта осигуряват цените на закупуване на лекарствата, които трябва да бъдат изплащани. В рамките на даден регион управленската фирма обсъжда икономическите аспекти на действието на аптеките с няколко фармацевта и предлага отстъпките плюс хонорара за изписване на лекарства. Управленската фирма записва достатъчно участващи аптекари, за да покрие покупките на абонатите на осигурителите. След това тази управленска фирма продава своя пакет на колкото се може повече здравнозастрахователни компании; всеки осигурител приема да плаща всички разходи за цената на едро на лекарствата, горницата на фармацевтите и горницата на самата управленска фирма за нейната администрация и печалби. След това осигурителната компания продава своя пакет лекарствени придобивки на своите групи и притежатели на полици по премии, които покриват оперирането й.
ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА КОМПАНИЯ МОЖЕ ДА ПРЕДЛАГА ТЕЗИ ПОЛИЦИ
само в онези райони на страната, в която управленската фирма има фармацевти участници. Но към края на 80-те години покритието 12- много широко: 145 милиона лица имат покритие за рецепти по големи медицински планове, спонсорирани от работодателя. Здравният застраховател администрира своите собствени болнични и лекарски заявки за плащане, но прехвърля администрирането на всички лекарствени заявки към управленската фирма. Някои управленски фирми са подразделения на отделни застрахователни компании и работят изключително за тях, но най-големите (като PCS) движат делата на множество осигурители по стандартен начин. Осигурителните компании раздават на своите абонати за лекарствени осигуровки идентификационни карти, издадени от управленските фирми. Абонатът занася своята идентификационна карта и рецептата от лекаря на фармацевта участник, плаща на фармацевта сумата по споделеното заплащане или съвместното осигуряване, изисквана по неговата полица и посочена на картата му, и получава лекарството. Фармацевтът завежда сметката в централния офис на управленската фирма за изплащане на цената на едро и неговата горница (по-малка от дела на абоната в споделените разходи).
Навремето се е смятало, че лекарствените осигуровки са невъобразими и неосигурими заради множеството малки заявки, неконтролируемото ценообразуване на лекарствените компании, централната роля на лица, които не са лекари (фармацевтите), възможността за търсене, внушавана от доставчиците (фармацевтите и лекарствените компании), и възможността за обратен подбор и моралните рискове пред абонатите. Изобретателните административни схеми, описани no-горе, са решили задачите на управленската ефективност и стандартизирането в по принцип неструктурирания и хаотичен американски здравен пазар. Но системата изисква достатъчно абонати. Навремето почти половината от амбулаторни лекарства по рецепта са били плащани от джоба на пациента. Лекарствените осигуровки обаче са се увеличили и към 1990 година са покривали над една трета от всички разходи за амбулаторни лекарства по рецепта.
