КС обяви основните мотиви за отмяна на промените в Закона за здравното осигуряване

Препоръката е критериите за разделяне на здравната помощ на основен и допълнителен пакет да бъдат записани в закон

Критериите за разделяне на здравната помощ на основен и допълнителен пакет трябва да бъдат записани в закон, а не в наредба. Това е един от основните мотиви на Конституционния съд да отмени промяната в Закона за здравното осигуряване, която регламентира една от основните промени в системата.

Здравната реформа на министър Петър Москов предвиждаше серия от мерки, които трябваше да влязат в сила от 1 април. От мотивите, публикувани на сайта на Конституционния съд, става ясно още, че направената в края на миналата година законова поправка е неясна. Конституционният съдия Филип Димитров е подписал решението с особено мнение.

Припомняме, делото бе образувано по искане на 62 народни представители. Вносителите оспорват различни текстове, в които, според тях резпоредбите противоречат на принципа на социалната държава и Констутуцията.

Министърът на здравеопазването твърди, че аргументацията в искането стъпва на погрешното допускане, че се "пакетират” заболявания, а оттук и изводът за възможна дискриминация по признак "имуществено състояние”. В действителност не  заболяването, а болестно състояние на индивида, което е динамично във времето и променящо се по характер при всеки вид заболяване, е в основата на очертаване на всеки пакет медицински дейности, грижи, помощ, услуги, като по този начин се прави стъпка към по-висока степен на гарантиране на права.
В пакетите попадат не заболявания, а дейности, които се считат от законодателя за съответно необходими обществено дължими при определено болестно състояние на индивида. Заболяването не е критерий, а такъв е конкретното болестно състояние при различните заболявания, което би могло да бъде хронично, обострено или животозастрашаващо.

Министърът на финансите поддържа, че въведеното разделяне на пакета на медицински услуги на основен и допълнителен не нарушава достъпа до тях.  Всяка държава дефинира типа и нивото на разходите за здраве, които се определят като "приемливи" и те могат да бъдат свързани с предоставянето на специфичен основен пакет, който съдържа само медицинско необходимите и разходно ефективни здравни грижи.  Относно чл. 40, ал. 4а ЗЗО изразява становище, че приходите на НЗОК не се формират само от осигурителни вноски, а и от целеви субсидии от държавния бюджет за изпълнение на задължения, които произтичат от прилагането на правилата за координация на системите за социална сигурност, както и от други източници, включително субсидии (трансфери) от държавния бюджет. Оспорената разпоредба на чл. 40, ал. 4а ЗЗО не засяга прогласените в чл. 52, ал. 1 от Конституцията права на гражданите да ползват медицинска помощ и обслужване, съответно не поставя в по-благоприятно положение осигуряваните от държавата лица по чл. 40, ал. 3 ЗЗО за сметка на всички останали.

Националната здравноосигурителна каса изразява становище, че критерий за условното, според нея, разделяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, на основен и допълнителен е болестното състояние на всеки пациент независимо от неговото заболяване. Здравноосигурените лица не се делят на групи от закона, което означава, че се ползват с еднакви права независимо от това по кой пакет ще бъдат лекувани, а разделянето на пакета единствено дава възможност за индивидуален подход към всеки пациент според състоянието, в което се намира, когато е потърсил медицинска помощ. Същевременно изтъква, че до определянето на основния и на допълнителния пакет ще се прилага основният пакет, действащ към влизане в сила на този закон, защото в настоящия момент не е регламентирано съдържанието на новосъздадените пакети и поради това всички изложени доводи в искането се основават на предположения и субективни "очаквания” от прилагането на закона и твърденията за противоконституционност следва да се разглеждат при условията на евентуалност.

Комисията за защита от дискриминация дава становище, че разпоредбите на чл. 45, ал. 2 и чл. 40, ал. 4а ЗЗО не би следвало да бъдат самостоятелно преценявани като противоречащи на забраната за  дискриминация, установена в чл. 6, ал. 2 от Конституцията. Същевременно  поддържа, че критериите за предвидената диференциация на основен и допълнителен пакет не биха могли да бъдат изведени от текстовете на Закона за здравното осигуряване, защото последният не дава легални дефиниции за "основен” и "допълнителен” пакет. Прави се предположение, че определени заболявания ще бъдат включени в съответните клинични пътеки, които задължително ще бъдат поети от НЗОК, но ще са налице и такива, за които такава възможност ще липсва и по отношение на "допълнителния” пакет не става ясно каква ще бъде листата с включени заболявания и кои дейности ще бъдат обхванати.

Сдружение "Национална пациентска организация” твърди, че от тяхно национално представително проучване ясно проличава недвусмислената подкрепа на общественото мнение за разделянето на медицинските услуги, предоставяни от здравната система на осигурените лица и че всеки втори пълнолетен гражданин е склонен да заплаща допълнителна здравна осигуровка. Счита, че държавата в лицето на законодателния си орган следва да поеме недвусмислен ангажимент за плащане на пълния размер на здравните осигуровки по отношение на лицата, за които тя се явява осигурител. Държавата се поставя в привилегировано, по-благоприятно положение в сравнение с останалите работодатели, както и се създава противоконституционна привилегия за лицата, които имат достъп до медицинска помощ по солидарния модел, без реално да е заплатен пълният размер на здравното им осигуряване.

Втората група становища са в подкрепа на искането.
Българският лекарски съюз е на мнение, че до този момент във всичките си редакции чл. 45, ал. 2 ЗЗО е предвиждал пакетът медицинска помощ да бъде приеман с наредба на министъра на здравеопазването. Самото разделяне на пакета на основен и допълнителен крие потенциална възможност за нарушаване на правото на здраве и това е важният въпрос, който следва да бъде изследван от съда. В хипотеза на разделяне с цел подобряване достъпа на пациентите до качествена и навременна помощ, при зачитане равноправието на гражданите, този законодателен акт не би влязъл в колизия с Конституцията, международното право и изброените международни договори, по които България е страна. При условие че целта е ограничаване на бюджетното въздействие, тоест на разходването на средствата за здраве посредством отлагането на медицинската помощ в допълнителния пакет напред във времето, то този акт е в състояние да постави в неравностойно положение определени групи лица. Разпоредбата на чл. 40, ал. 4а ЗЗО е противоконституционна, тъй като държавата създава за себе си привилегировано положение, позволяващо й да внася в занижен размер здравноосигурителни вноски за посочените в чл. 40 ЗЗО категории лица, осигурени за нейна сметка.

Висшият адвокатски съвет застъпва становището, че оспорената разпоредба на чл. 45, ал. 2 ЗЗО се отнася до ключов момент от съдържанието на задължителното здравно осигуряване и неговата най-съществена част: да осигури правото на достъпна медицинска помощ, като израз на конституционното право на здравно осигуряване, което пък е основната форма, в която се реализира конституционното право на здраве на гражданите по чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Разделянето на достъпната медицинска помощ на два пакета води до нейното раздробяване, като двете й части, наречени пакети, се степенуват по важност на основен и допълнителен и това нарушава основното конституционно право по чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Разделянето на пакетите не съдържа гаранции, че достъпната медицинска помощ в посочения смисъл ще бъде осигурена и създава реална опасност, че възприетото в закона разрешение е продиктувано от фискални, а не от социални съображения. Оспорената разпоредба е с неясно и неопределено съдържание, защото не установява критериите за извършване на разделянето и разпределението на дължимата медицинска помощ, и възлага извършването на разделението на най-ниския по степен подзаконов нормативен акт по чл. 7 от Закона за нормативните актове (ЗНА) (обн., ДВ, бр. 27 от 3.04.1973 г.) - наредба на министъра на здравеопазването. Не е допустимо такова високо по ранг и свързано с живота на гражданите основно право, каквото е конституционното им право на здраве, да бъде предоставено за уреждане в съществената част от съдържанието си на ведомствен подзаконов нормативен акт.

Асоциацията на дружествата за здравно застраховане излага съображения, че с изменението на чл. 45, ал. 2 ЗЗО се нарушава принципът на равнопоставеност на българските граждани при ползването на гарантираното от задължителното здравно осигуряване безплатно медицинско обслужване и се създава правна възможност една част от гражданите с по-добри материални възможности да заплащат за своевременното им предоставяне на необходимата медицинска помощ (лично или чрез сключване на застраховка), а останалите да чакат докато се намери възможност за лечението им без да заплащат допълнително за него.  Правото на ползване на безплатно медицинско обслужване се урежда на практика с нормативен акт на министъра на здравеопазването, а в случаите на попадане на заболяването в "допълнителния” пакет гражданите ще заплащат два пъти лечението си – чрез задължението си да внасят личните си вноски по задължителното здравно осигуряване и втори път ще бъдат принудени да заплатят за него, когато не искат да чакат, и то по цени, свободно определени от всяко лечебно заведение. Заключава, че с  изменението на чл. 45, ал. 2 ЗЗО на практика се цели да се узаконят лимитите на средствата, които НЗОК налага на лечебните заведения за болнична помощ, и да се узакони принудата пациентът да заплаща за своето лечение.

Конституционният съд, обсъждайки фактите и доводите, приема, че не са дадени  легални определения на новосъздадените "основен” и "допълнителен” пакети, които да дадат представа какво е същностното им съдържание и каква е разликата между тях. Няма и разграничителни критерии между двата пакета, не е посочена разликата между тях, в кои случаи осигурените лица ще имат право да ползват дейности от медицинската помощ, включена в "основния” пакет, а в кои случаи ще "попадат” в "допълнителния” пакет, както и по какъв начин и при какви обстоятелства те ще преминават от единия пакет в другия. На практика са дадени само наименованията на новите пакети без уредба на съдържанието им. На законово ниво остава неясно какви ще бъдат последиците за осигурените лица. Критериите за разделянето на единния основен пакет на два нови  пакета не са изяснени и в дебатите от пленарните  заседания на Народното събрание при обсъждане на законопроекта на 18 и 19 март и на 3, 4 и 16 юни 2015 г.
   
Съществуващата в закона неяснота относно критериите за разграничение на пакетите и последиците от това предопределя и непълнотата на уредбата за финансовото обезпечаване на медицинските дейности и особено за допълнителния пакет. Това води до затруднения на гражданите да се ориентират в уредбата и да упражняват правото си на здравно осигуряване и на изпълнителите на медицинска помощ, които трябва да прилагат пакетите. Пак в резултат от неяснотата на оспорената разпоредба искането на вносителите и част от становищата съдържат различни мнения и заключения, които изхождат от предположения относно разграничителните критерии между двата пакета медицинска помощ.

Конституцията постановява, че основните обществени отношения, свързани с правото на здравно осигуряване, трябва да бъдат  уредени със закон.  Основният закон изрично възлага на Народното събрание уреждането на условията и реда да става със закон, а не с подзаконов нормативен акт и то с наредба на едноличен държавен орган. Основните обществени отношения трябва да се уреждат със закон. В случая, уредбата им с подзаконов нормативен акт, с предвидената за пръв път възможност за ежегодно актуализиране, прави уредбата временна, нестабилна и нетрайна. Системата на задължителното здравно осигуряване, осъществявано на принципа на солидарност, следва да съдържа ясни правила в закона, за да се гарантират  стабилност и предвидимост на правната уредба и защита на основното право на гражданите на здравно осигуряване. В случая конституционното изискване за уреждане на законово ниво на условията и реда за осигуряване на достъпна медицинска помощ е останало изцяло неизпълнено, защото липсва уредба на критериите за въвеждане на два различни пакета.

Съдът не споделя разбирането, че критериите за разделяне на два пакета и последиците от това е невъзможно да бъдат уредени в закон поради динамичност на материята и това трябва да стане с наредба, като предимство на която, при това, се изтъква въведената за пръв път възможност ежегодно да бъде актуализирана от издателя й. Нещо повече, след като уредбата може да се извърши еднолично от министъра на здравеопазването с наредба, на още по-голямо основание тя може са се извърши в синтезиран вид от парламента. Материята, свързана с основното право на гражданите на достъпна медицинска помощ, не е по-динамична от материите, свързани с останалите основни права, за да е налице изключение, което да налага подзаконова уредба.
 Конституционният съд не споделя становището, че досега пакетът медицинска помощ е уреждан с наредба на министъра на здравеопазването, поради което подходът не е нов и е в съответствие с основния закон.

Разделяне на видовете медицинска помощ, заплащана от бюджета на НЗОК, е напълно възможно да бъде направено от законодателния орган, който да уреди първичните обществени отношения с разделянето на медицинската помощ. Уредбата на разграничителните критерии следва да стане с понятията, употребявани и дефинирани в действащото законодателство.
По изложените съображения разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО следва да  бъде обявена за противоконституционна.

Поради установената вече противоконституционност на оспорената разпоредба, съдът не счита за необходимо да се произнася по искането в частта за установяване на съответствието й с общопризнатите норми на международното право и международните договори, по които България е страна, тъй като това е  безпредметно.

Здравноосигурителните вноски, дължими от осигурените лица, поначало не са в еднакъв размер, въпреки че всички лица независимо от размера на осигурителните вноски имат равен достъп до медицинска помощ и ползват едни и същи  здравни дейности, независимо кога е възникнало осигурителното правоотношение, какъв е размерът на осигурителната вноска и кой я внася в бюджета на НЗОК.
Няма връзка и еквивалентност между размера на осигурителната вноска на осигуреното лице, от една страна, и вида и качеството на медицинската помощ, която то получава, от друга страна. Предпоставката за възникване за осигуреното лице на право на здравно осигуряване и то да може да получи медицински дейности и услуги при необходимост е само наличието на заплатена осигурителна вноска.

Като взема предвид желанията на страните и приложените доказателства, КС обявява за противоконституционна разпоредбата на чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19 юни 1998 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 48 от 27 юни 2015 г.; последно изм., ДВ, бр. 102 от 29 декември 2015 г.); отхвърля искането на шестдесет и двама народни представители от 43-то Народно събрание за установяване на противоконституционност и произнасяне за съответствие с общопризнатите норми на международното право и международните договори, по които България е страна, на разпоредбата на чл. 40, ал. 4а от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19 юни 1998 г.; изм. и доп., ДВ, бр. 48 от 27 юни 2015 г.; последно изм., ДВ, бр. 102 от 29 декември 2015 г.).