Първоначално се прилага Модел А, а преодоляване на рисковете от него са в прилагането на Модел Б
Здравното министерство предложи два варианта за промени в здравноосигурителния модел, съобщиха от ведомството. Целите и на двата варианта са да се повиши удовлетвореността на пациентите, да се подобри ефективността на използването на средствата в здравната система, да се оптимизира структурата и разпределението на болничните ресурси и да се преодолеят териториалните дисбаланси в системата. Основни цели са и подобряването на контрола в системата и намаляването/елиминирането на нерегламентираните разходи. Въвеждането на нов здравноосигурителен модел ще създаде възможност за реализиране на нови политики и програми и за инвестиции и обновяване на материалната база и технологиите за лечение, посочват от министерството.
Модел A
Този модел предвижда незабавна конкуренция на НЗОК със застрахователи и въвеждане на а задължително здравно осигуряване с възможност за личен избор на осигурителен фонд между частни застрахователи.
Ще се създаде двустълбов модел – задължително осигуряване срещу 8% и допълнително доброволно застраховане. Времевият хоризонт за реализирането обаче е още в хода на 2019 г. с възникването на
застрахователно дружество, което да покрие изискванията за работа на конкурентен принцип с НЗОК. От този момент здравните вноски на записаните при застраховател пациенти се прехвърлят не към НЗОК,
а към съответния застраховател. При фалит на застраховател пациентите ще се обслужват от НЗОК или гаранционен фонд за определен период от време до избор на нов застраховател/осигурител. Според този
модел лекарите в извънболничната помощ ще трябва да изпращат пациента за болнично лечение само в болница, сключила договор със същия застраховател. За да не стане това, трябва лекарите от
доболничната помощ да имат договор с всички застрахователи.
Механизми на работа на модела
НЗОК и застрахователите се договарят пряко за предоставянето на здравни услуги с лечебните заведения, които отговарят както на национално определените изисквания, така и на техните специфични
критерии за качество и удовлетвореност на потребителите. Касата и застрахователите сключват договори с изпълнителите на медицински услуги на конкурентен принцип. НЗОК получава същия статут като
застрахователите и става напълно конкурентна.
Законодателно се определя система за управление на риска на основата на критерии за разпределяне на риска между застрахователите, които включват пол, възраст, регион, като формулата за
разпределение на риска се усъвършенства ежегодно, а целта е да няма селекция на риска на принципа на здравен статус.
НАП акумулира вноските на всички здравноосигурени пациенти и превежда вноските на месечна база към НЗОК или застрахователя за записаните пациенти, като се определят задължителни изисквания за
застрахователите, на които те да отговарят. Превеждането на средствата от вноските към застрахователите е базирано на броя на осигурените и размера на здравноосигурителните вноски от 8%, след
прилагането на механизъм за изглаждане на риска, и се извършва непосредствено след постъпване на вноските на месечна база. По този начин управлението на ресурса се прехвърля върху НЗОК или
застрахователя. Средствата се използват за здравноосигурителни плащания, административни разходи, участие в положителния резултат и при ефективност на фонда – печалба /която се преразпределя по
определени правила за записаните лица/.
Всички осигурители, вкл. НЗОК, трябва да бъдат лицензирани и да отговарят на определени условия, дефинирани със закон.
Осигурителите формират Осигурителен пул, който се очаква да елиминира редица рискове.
Участници в модела
Застрахователи
Те получават национален статут и право да оперират на цялата територия на страната и са задължени да записват всички желаещи, което означава, че им се забранява селектиране на клиенти. Компаниите
се конкурират на основата на качеството на договорените с доставчиците здравни услуги, които те осигуряват за своите клиенти, както и на бонусите и отстъпките, които те предоставят на осигурените
лица. Конкурират се чрез предлагането на разнообразни пакети от допълнителни здравни услуги по избор на клиентите си и са длъжни да гарантират, че техните членове ще получават достъпни и
своевременни услуги.
Национална здравноосигурителна каса (НЗОК)
Тя изпълнява ролята на солидарен фонд, конкурира се със застрахователите; продължава да изпълнява настоящите си функции.
Национална агенция за приходите (НАП)
Тя запазва настоящите си функции и роля в процеса.
Гаранционен фонд
Регламентира се законодателно и се формира се от средства, набрани от здравноосигурителни вноски през първата година. Средствата в Гаранционния фонд могат да се усвояват единствено за
здравноосигурителни плащания на застрахователи в несъстоятелност, при строго законово регламентирани ред и условия.
Предимства на този модел
- Запазване на социално преразпределителните механизми;
- Запазване на размера на средствата в обхвата на настоящото задължително здравно осигуряване
- Еднакъв процент на здравноосигурителната вноска за всички – за осигуряване на равенство във финансирането;
- Еднакъв основен пакет здравни услуги - равенство в достъпа;
- Гарантира се финансовата стабилност на системата поради запазване функциите и участието на НЗОК, в случай на фалит на застрахователи. Превеждане на средствата на застрахователите на месечна
база.
Недостатъци на модела
- Отсъствие на възможности за здравноосигурените лица да придобият знания за работата на застрахователите и това, което те предлагат в началото на промяната;
- Трудна за администриране система в началото, ще изисква и допълнителни еднократни разходи;
- Отсъствие на възможности за финансиране на нови дейности и политики, освен със средствата, реализирани в резултат на подобряване контрола в системата;
- Риск от запазване на нерегламентираните плащания;
Възможностите за преодоляване на рисковете от този вариант са в прилагането му като втори етап на Модел Б.
Модел Б
Най-съществената характеристика на новия здравен модел е преминаването от чисто солидарен осигурителен модел към персонализиран здравноосигурителен модел. Тази промяна ще се извърши поетапно – от
съвместно участие на НЗОК и застрахователите в дейностите, до пълна и цялостна демонополизация на НЗОК. Финансирането на новата здравна система е базирано на съчетаване на три стълба и
изграждане на смесена система на финансиране с няколко нива на защита на гражданите:
Първи стълб – Задължително осигуряване – 8%-но здравно осигуряване;
Втори стълб - Задължително здравно застраховане – задължителна за всички здравна застраховка с фиксирана премия;
Трети стълб - Доброволно здравно застраховане – класическо застраховане
Ресурсът на модела се генерира от 8 %-ната задължителна осигурителна вноска и фиксираната (в рамките на годината) задължителна застрахователна премия. Размерът на задължителната застрахователна
премия се договаря на базата на постигнати резултати с участието на държавата и застрахователите. Провежда се национално рамково договаряне на цени и обеми на медицинските дейности между съсловните
организации на лекари по медицина, дентални лекари, НЗОК и МЗ. Определените цени са национални и задължителни в рамките на основния пакет услуги. Срокът на валидност на националните цени е предмет
на договаряне, но не може да бъде по-кратък от една година. Националното рамково договаряне ще има постоянна и променлива част. Постоянната ще отразява условия и ред за сключване на договори, за
предоставяне на медицинската помощ, за критерии за качество и ефективност, за отчетност, за методите на заплащане на видовете дейности.
Застрахователите ще се присъединяват към договорите на НЗОК с изпълнителите на медицинска помощ като ще следват общите условия на националното рамково договаряне.
Всяко лечебно заведение ще може да избира на какви цени работи, като при различие с определените в хода на националното рамково договаряне е длъжно да ги регистрира и да обявява на видно място.
Разликата над националната цена се доплаща – от пациента или от доброволна застраховка на пациента.
Първи стълб
Всеки осигуряващ ще заплаща задължителна здравна осигуровка - 8% от дохода (2018 г. - от 40 до 208 лв.; средно 88 лв. месечно). При стартиране на системата НЗОК ще бъде единственият
осигурител.
Втори стълб – задължително допълнително здравно застраховане
Всеки задължително здравно осигурен е длъжен да се застрахова допълнително за покриване на лечение (Критични заболявания и злополуки) от обхвата на основния пакет. Застрахователната премия няма да
зависи от доходите на лицето. Тя ще се изплаща еднократно за годината или на месечни вноски.
Застрахователите няма да имат право да отказват застраховане на здравно осигурен.
Забранява се селектирането на клиенти. Гражданите имат право свободно да избират и да променят своя застраховател по ред, предвиден в Кодекса за застраховане.
Държавата покрива застраховките на пенсионери, безработни, социално слаби и деца. Държавните служители сами ще заплащат допълнителната задължителна застраховка.
Застрахователите се обединяват в нарочен здравен застрахователен пул, в който ще участва дъщерно дружество на НЗОК, лицензирано като застраховател.
НЗОК също ще може да се конкурира за участие във втория и третия стълб.
Към осигурителите и застрахователите, които се очаква да участват в новата здравна система могат да се предявят редица специални изисквания, например: минимум брой записани лица – 500 хил.;
национално представителство с офиси във всички областни градове; пълно покритие на територията на страната с договори за извънболнична и болнична медицинска помощ; задължение за използването на
Националната здравна информационна система.
При болничната помощ периодично ще се определя Критична линия или Гранична стойност – сума, над която еднократната сметка за престой и лечение в болнично заведение се заплаща от задължителната
застраховка. Ако сумата не надхвърля критичната линия, сметката се заплаща съвместно от осигурителя (Здравната каса) и пациента (co-payment). Разчетите за нивата на критичната линия, нивата на
заплащане и на допълнителната задължителна застраховка в примерите са условни, на базата на данните от отчетите на НЗОК за 2017 г. Същите подлежат на анализ, промяна и допълнителни анализи в
работни групи и ще бъдат обект на бъдещи национални рамкови договаряния. Ще са съобразени и обвързани с параметрите на разходите по КФП за съответната година за функция "Здравеопазване".
Периодично, при промяна на националните цени за лечение в болничните заведения, се определя нова Гранична линия.
Граничната линия се определя в хода на националното рамково договаряне, а последващо с участието на застрахователи на базата на актуалните единични цени на клиничните пътеки, заболеваемостта, броя
случаи, броя осигурени лица, социална приемливост на максималната сума, която трябва да заплати пациентът за своя дял от сметката.
Граничната линия служи за определяне на участието на Първия и Втория стълб в заплащането на разходите за лечение.
Създава се Гаранционен (здравен) фонд от лицензираните застрахователи, членове на Асоциацията на здравните застрахователи. Редът и правилата за неговото създаване и функциониране се определят с
нарочен раздел в Кодекса за застраховане. Гаранционният фонд покрива плащания, които не могат да бъдат изпълнени, от лицето или застрахователя, извършил задължителната застраховка.
Въвеждането на Новата здравна система става в условията на заплащане, базирано на Клинични пътеки и Клинични и Амбулаторни процедури. В бъдеще е възможно преминаване към друг метод на заплащане –
Диагностично свързани групи и други.
Единичните цени се коригират при необходимост не по-често от веднъж годишно. Новите цени се утвърждават в хода на националната рамково договаряне. Така определените цени се наричат "Национални
цени”.
Всяко лечебно заведение може да регистрира и прилага свои собствени цени, различни или не от Националните. Аналогично се определят национални цени и за лекарствени средства и медицински
изделия.
В болничната помощ заплащанете се извършва по следния начин: ако болничната сметка не надвишава Граничната линия осигурителният пул заплаща 90% от сумата по сметката, а пациентът – останалите 10%.
Ако лицето има доброволна застраховка, покриваща това събитие, сумата се възстановява от застрахователя. Пациентът не доплаща за нищо друго от обхвата на основния пакет дейности.
Ако пациентът е ползвал (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на нарочно доброволно застраховане. Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се описват в
сметката (т.е., в сметката се описва всичко подробно като фискален бон, който се предоставя на пациента за всяка заплатена от него дейност в болницата).
Ако болничната сметка надвишава Граничната линия, осигурителният пул заплаща 90% от Граничната линия (в примера – 90% от 700 лв. – 630 лв.). Заплащането се извършва солидарно. Останалата част от
сметката се покрива от задължителната здравна застраховка на пациента. Пациентът атнава не доплаща за нищо друго от обхвата на основния пакет.
Ако пациентът е ползвал (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на доброволно застраховане. Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се описват в сметката.
(т.е., в сметката се описва всичко като фискален бон и се предоставя на пациента).
Ето един пример, в случай че болничната сметка надвишава Граничната линия: Национална цена на КП: 10,000 лв. Национална цена на използваните за лечение медицински изделия – 5,000 лв.
Лечебното заведение работи при цени еднакви с националните.
Осигурителният пул заплаща 630 лв. при 90%. Застрахователният пул заплаща 15,000–630 = 14,370 лв. Пациентът не заплаща нищо.
Симулацията при Co-payment от 10% показва следното:
Дял от 8%-то задължително осигуряване, заделен за болнична помощ – 1 696 млн. лв.
Гранична цена – 700 лв.
Брой случаи с цена, ненадвишаваща граничната : 2,7 млн. – 84% от общия брой (3,3 млн.) случаи.
Сумарна стойност на тези случаи – 855 млн. лв. – 50,4% от общата сума от 1,696 млн. лв.
Тези случаи се заплащат съвместно (co-payment) от ЗК и пациентът.
ЗК заплаща 90% или 769,5 млн. лв., а пациентите – 85,5 млн. лв.
(суми заплатените през 2017 г. 90 млн. лева "такса леглодни".)
Останалите 523 хил. случая са с цена, надвишаваща граничната стойност от 700 лева.
Тяхната сумарна стойност е 840 млн. лв.
За тези случаи НЗОК заплаща 329 млн. лв. (523 хил. х 630 лв.).
Застрахователите заплащат на лечебните заведения 511 млн. лв.
2017 г. - Стара система
Отчетени и заплатени дейности през 2017 г. (по касов отчет)
Обем (бр.) 3 252 123
Стойност (лв.) 1 695 786 128
В т.ч.
Клинични пътеки 1 921 688 бр. за 1 451 814 702 лв.
Клинични процедури 215 638 бр. за 68 884 379 лв.
Амбулаторни процедури 1 114 797 бр. за 175 087 047 лв.
Тези плащания са изцяло за сметка на 8%-ната задължителна осигуровка. Платецът е НЗОК.
В горните суми НЕ СА ВКЛЮЧЕНИ таксите, заплатените от пациентите над 9-те млн. леглодни. При 2% от минималната заплата това формира нови 90 млн. разходи, за пациента.
2017 г - Нова система (симулация)
Разходи на Здравната Каса - 1,099 мил. лв.
Тази сума е 65% от общата стойност на платените болнични услуги.
Остават неизползвани 597 млн. лв. (35%) "условни приходи".
Към тази сума следва да се добавят и 90-те млн. за леглодни, които вече няма да се заплащат.
Разходи на пациентите:
85 мил. лв. или 5,0% от общата стойност. Тази сума следва да се сравни с 90-те млн. лева, заплатени за "леглодни".
Разходи на застрахователите: 511 млн. лв.
или 30% от общо заплатените суми.
Общата сума на събраните застрахователните премии (при 12 лв. месечно и 6 млн. застраховани / осигурени) е 864 млн. лв.
Остават неизползвани 353 мил. лв. (41% от събраните премии).
Това показва, че застрахователната премия може да се намали значително под разчетените 12 лв.
По отношение на болниците се въвеждат единни правила и изисквания за финансово управление, независимо от формата на собственост, и единни правила за провеждане на обществени поръчки и за отчетност,
когато се работи с публични средства. Ясно се регламентира възможността за работа на лекарите само на един трудов договор в болница.
При първичната извънболнична помощ първоначално се запазва досегашният модел на заплащане на базата на капитация и дейности. Допълнителните средства за доболнична помощ следва да са
единствено за дейности, свързани с профилактика, изисквания за качество и ефективност на лечението, за конкретни резултати, а не за отчетен преглед или записан пациент. Въвеждат се електронни
рецепти за хронично болни пациенти.
При специализираната извънболнична помощ се запазва участието на пациента в заплащането в минимален размер от стойността на прегледа, но с цел контрол върху разходите. Специалистите от
извънболничната помощ могат да регистрират цени, различни от националните.
При денталната помощ се запазва досегашния метод на заплащане. При наличие на средства се увеличава пакетът от "безплатни за пациента дейности" (заплащани досега 100% от НЗОК) при наличие на
допълнителни средства. За нови дейности се взима решение за размера на доплащането от страна на пациента на базата на анализ на средствата и в хода на Националното рамково договаряне.
При лекарствените средства здравното министерство обявява списък с цени на лекарства, които се заплащат с публични и държавни средства. Предвидено е централизирано договаряне на цени на лекарства
за болници, различни модели на договаряне на отстъпки и въвеждане на критерии за заплащане срещу резултат. Ще има по-строги правила и критерии за оценка на здравните технологии на примера на ЕС
практики.
При медицинските изделия Министерството на здравеопазването централизирано договаря цени на изделията за болници. Цените и списъците са национални и се утвърждават и обявяват. Създава се методика
за рефериране на цени на централно ниво.
Предимства на Модел Б:
- Лична ангажираност на гражданите;
- По-високо ниво на контрол - за намаляване на фиктивните плащания и регламентиране на плащанията в системата;
- Осигуряване на повече средства (чрез добавяне на задължителни и доброволни застрахователни компоненти към основния спестовен компонент);
- Осигуряване на качествена и достъпна медицинска помощ при ясни правила, гарантиращи правата и задълженията на пациентите;
- Запазване на социални елементи в системата на здравеопазването;
- Преструктуриране на болничния сектор;
- Оптимизиране на достъпа до долекуване/продължителни грижи и подобряване на профилактиката;
- Въвеждане на дълготрайна политика и визия за развитие на здравната система, което ще позволи достатъчно предвидимост в системата;
- Запазване ролята на съсловните организации, но и добавяне на нова роля от гледна точка контрола върху качеството на медицинската помощ и определянето на критерии за качество и правила за добра
медицинска практика.
- Възможности за селективен подбор на договорни партньори на базата на качество на медицинска помощ.
Недостатъци на предложения модел
- Административни затруднения в системата докато заработи;
- Фрагментиране и мултиплициране на административните разходи поради въвеждането на повече "платци” в системата.
- Необходимост от решаване на спорни моменти при реализиране на съвместни плащания между НЗОК и застрахователи – плаща се от НЗОК и после арбитраж решава дали да се удържи цялостно сумата от
лечебното заведение, или средствата са дължими.
Възможности на новия модел
- Пълен интегритет и стабилизиране на здравеопазването като цялостна система;
- Необходимост от политически консенсус за нуждата от реформа;
- Социално очакване за реформа;
- По-добра координация между различните видове медицинска помощ – неотложна, ПИМП, СИМП, болнична.
- Ефективно въвеждане на долекуването като елемент на лечението;
- Ефективно и приоритетно изразходване на публичния и частния ресурс;
- Обвързване на интересите на пациента, публичния и частния сектор.
Опасности:
- Натиск за запазване на статуквото;
- Забавяне на цялостната реформа и неправилното й представяне в общественото пространство
- Текучество на ръководния персонал в структурноопределящи институции – МЗ, НЗОК, РЗИ, ИАЛ и др.
- Инфраструктурни слабости/опасности на настоящата система.
Предимства на модел Б
По-добър контрол в системата чрез:
Въвеждане на национални централизирани търгове за лекарства и за медицински изделия;
Въвеждане на троен контрол в системата чрез участието на осигурител, пациент и застраховател;
Въвеждане на Национална здравна електронна система, електронна рецепта, регистри, системи и правила за обмен на данни статистически наблюдения и анализи. Движението на пациента и неговите резултати
от лечението ще се отразяват в реално време, а не след настъпване на събитието;
Въвеждането на механизми за заплащане срещу резултат и за обвързване на заплащането с качеството;
Осъществява се постоянен контрол за цените, на които работят отделните ЛЗ.
Персонализира отговорността на лицето за здравето му;
Липса на нерегламентирани плащания и неформални доплащания;
Срещу допълнителна застраховка от 12 лв. пациентът не доплаща и няма да доплаща нерегламентирано и безотчетно допълнително - 650 лв. за болнична помощ, 120 лв. за извънболнична помощ, 180 лв.
за лекарства и 300 лв. за рехабилитация, съгласно социологическото проучване.
Спестява средства от задължителното осигуряване, които могат да се използват за профилактика и превенция, за допълнителни дейности като долекуване, рехабилитация, продължително лечение, за
увеличаване цените на дейностите от основния пакет, спрямо настоящите, за по-голям дял на заплащане напълно на лекарства за лечение на социално значими и масови заболявания като болести на органите
на кръвообращението например и други класове болести;
Преструктуриране на неефективни структури;
Оптимизиране на обема на дейностите в резултат на по-добрия контрол.
По-сложна за администриране система;
Съществена промяна в нормативната уредба;
Увеличаване на отчетността – до въвеждането на Единна електронна система;
Необходимост от време за изграждане на доверие в здравните застрахователи;
Възможности за скрита селекция на риска и за срит подбор на лечебни заведения, които да манипулират цените.
Тези рискове се елиминират с въвеждане на строги критерии за работа на осигурителите и застрахователите, с въвеждане на гаранционен фонд, осигурителен и застрахователен пул, чрез националната
здравна електронна система и чрез тройният контрол в системата.
