Най-лошият вариант е, ако финансирането на допълнителния пакет бъде разработено като несолидарна система, а участието стане незадължително
Според предлаганите промени в Закона за здравното осигуряване досегашният основен здравен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, се разделя на основен и допълнителен.
Както и досега това се определя с наредба на министъра на здравеопазването. Но сега министърът трябва да определи и каква част от медицинската помощ ще попадне в основния и каква част - в
допълнителния пакет. Който ще може да се финансира и от частните здравноосигурителни фондове за лицата, които предпочетат да се осигуряват там.
В страните от ЕС има най-различни здравноосигурителни модели. Бивши социалистически страни като Унгария, Естония и България бяха избрали модела на един-единствен фонд - купувач на здравни услуги и
продукти от многобройни доставчици. В други страни от десетилетия въобще липсва специално здравно осигуряване. Типични примери са Великобритания и Швеция, които още след Втората световна война се
отказват от осигурителния модел и финансират здравеопазването си изцяло от данъци без никакви специални вноски.
Предлаганите промени напомнят на това, което в Европа от няколко десетилетия се нарича социално-здравен осигурителен модел. При него действат частни осигурителни фондове, които обаче са основно
нестопански организации, които не работят за печалба. В Европа корените на здравно-социалното осигуряване са в доброволни асоциации, които възникват още през късното Средновековие. Това са били
малки, хиляди на брой и са помагали при ограничен брой случаи. В Европа управителите на тези фондове по традиция се избират от бенефициентите, защото това са били структури за взаимопомощ, а не
търговски акционерни дружества.
Всъщност в нито една от около десетина страни в ЕС, за които намерих информация и които ползват осигурителен, а не данъчен модел на финансиране на здравеопазването, частните фондове не са търговски
дружества. "
В ЕС моделът на регулирания здравноосигурителен пазар с частни фондове, работещи за печалба, не е представен. При него частните осигурители сами определят премиите и здравните пакети и договарят
цените с доставчиците. Моделът с един основен фонд, който осигурява базисен пакет и многобройни фондове, които осигуряват участниците за допълнителни услуги, е представен в Европа в Холандия и в
Перу от страните в Латинска Америка. Този модел, към който, изглежда, сме се насочили, е относително рядък.
Управлението на риска също може да създаде проблеми във връзка с предлаганите законодателни промени. В Европа балансирането на риска в частната здравноосигурителна система става най-често на
регионално или на национално равнище, в редки случаи на ниво организация.
Предвид факта, че България е малък пазар с големи междурегионални различия, балансирането на риска може да стане само на национално ниво. За целта се ползват или специални фондове, или държавни
субсидии. В България не виждам как може да се създаде фонд за балансиране на риска при сегашните нива на финансиране на здравеопазването, освен ако не се направи така, че допълнителният пакет да
бъде щедро финансиран за сметка на основния. Напомням, че става дума за балансиране на рискове без право оценката на риска на индивидуално ниво да се обвързва с размера на вноските или обхвата на
пакетите.
Частната социално-здравна система в ЕС е напълно солидарна и регулирана. Заплащаните вноски са базирани на дохода, а не на рисковите фактори. Някои страни със силно субсидирана от държавата
здравноосигурителна система насърчават или дори задължават най-богатите да я напуснат и да търсят други начини за покриване на здравните си нужди. Примери за това са Германия и Холандия.
Смяната на фонд не е лесна, а в някои страни е невъзможна, поради голямата роля на корпоративната форма на здравно осигуряване от страна на големи работодатели. В случая с България е по-скоро
желателно смяната на фонд да е възможна, но това също ще изисква допълнително законово регламентиране. Между другото, едно от големите предимства на повечето страни с такава система е възможността
за посещаване на специалисти без направление почти навсякъде в страната.
В тази връзка трябва да отбележа и че социално- здравните системи, използващи частни фондове, не са инструмент за чисто икономическа ефективност и намаляване на разходи, както може да намекват
мотивите към законопроекта. Това не е сред силните им страни. Но пък генерират висока обществена подкрепа и стабилна удовлетвореност на пациентите.
От сегашния вариант на законопроекта е трудно да се разбере какви са намеренията на здравния министър за нашата страна. Ако не искаме да имаме сътресения в и без това измъчената здравна система, е
добре да се поработи още по избистряне на идеите с техните плюсове и минуси, мотивите за правене на промени и анализа на ситуацията в страната.
Най-лошият вариант е, ако финансирането на допълнителния пакет бъде разработено като несолидарна система, а участието стане незадължително, ако участието в различните фондове изисква плащането на
различни премии извън определената осигурителна вноска и различните фондове осигуряват достъп до различни болници и други доставчици на здравни услуги. Няма нужда да доказвам, че България, за
съжаление, все още никак не прилича на страните в Западна Европа и няма гаранции, че нещо, което там работи по общественополезен начин, тук няма да предизвика съвсем различни резултати.
Освен това още в зародиш откриваме някои съществени разлики, които будят притеснение и съмнение за развихряне на корпоративни и лобистки интереси вместо за искрено намерение да се реформира
системата.
Остават и други неизяснени въпроси като например къде ще се осигуряват децата за допълнителния пакет. За тях, както и за някои други групи лица здравните осигуровки се плащат от държавата.
Родителите ще могат ли да избират и ще са съгласни ли частните фондове да обслужват тази част от населението, за която държавата не внася пълния размер на вноските, или всички неща, трупащи
дефицит, ще бъдат за сметка на НЗОК?
Новият законопроект предвижда и въвеждането на модел за оценка на здравните технологии с акцент върху лекарствените продукти.
Оценяването на здравните технологии може да има негативен ефект, ако липсват достатъчно данни, ни предупреждава едно издание на Европейската обсерватория за здравни системи и политики, посветено на
темата. В такъв случай, вместо да помага, оценката може да забавя ненужно достъпа до нови лекарства и методи за лечение. В България подобни аргументи се ползват, за да се пестят пари от
лечение на различни заболявания, като на пациенти се отказва достъп до нови, в общия случай – много по-скъпи технологии, с аргумента, че няма достатъчно доказателства за тяхната ефективност.
Тогава тези от тях, които могат да си го позволят или успеят да изпросят пари чрез благотворителна кампания, заминават в чужбина да се лекуват именно с технологиите, за които при нас няма
достатъчно доказателства.
Един от големите проблеми с оценката на здравните технологии дори в най-развитите страни с устойчиви институции и ниски нива на корупция е липсата на прозрачност. Методите за оценка се разработват
от отделни специалисти или затворени гилдии без участието на широк кръг от заинтересовани лица, включително пациенти. След като това е основен проблем там, лесно можем да си представим какъв
проблем ще бъде тук. Предвидена е и възможност Националният съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти да възложи на отделни специалисти да направят методиката в кабинетите си. След
това тя ще засегне достъпа до лечение на всички
граждани.
Международната мрежа от агенции за оценка на здравните технологии (INAHTA), в която България не е представена, има своя дефиниция за това какво включва тяхната оценка. Тя е много по-широка от
разбиранията на нашия закон. Тази дефиниция има клинични, икономически и хуманни аспекти. По начина, по който е разписана процедурата по създаване на методологията в нашия законопроект, изглежда,
акцентът ще бъде поставен, както и досега, върху клиничните аспекти (без да подценявам тяхното огромно значение), икономическите, изглежда ще бъдат застъпени в някаква степен, а хуманните може би
ще липсват.
Да си представим, че в България се въведат едни много добри методи за оценка на здравните технологии (в широкия смисъл). И че акцентът е именно такъв, какъвто трябва да бъде - върху общото
подобряване на здравето и благополучието на населението. Моите големи опасения са, че повечето здравноорганизационни нововъведения, които вече планира и ще направи отсега нататък министър Москов,
биха получили оценка, която предполага незабавното им извеждане от употреба и архивиране завинаги.
Боян Захариев, програмен директор на Институт "Отворено общество"
